Centre de Ressources Territorial - CRT

Vers une nouvelle prise en charge à domicile : le centre de ressources territorial

Au cœur des politiques publiques du “grand âge”, le souhait de vieillir chez soi, exprimé par une majorité de français interroge sur l’évolution des modes d’accompagnement. 

Comment adapter les prises en charge à domicile tout en assurant une qualité de soin ? Comment transformer l’Ehpad d'aujourd'hui pour qu’il soit adapté aux besoins de demain ? Exprimés sous la logique de parcours, les différents rapports et loi [arrêté du 27 avril 2022] prônent une réorganisation des ressources et actions présentes sur les territoires afin de soutenir les projets de vie respectifs et assurer une certaine cohérence. C’est dans cette perspective que les centres de ressources territoriaux (CRT) sont nés en 2022, en ayant pour objectif de soutenir une vision globale de la prise en charge, dynamique, axée sur la personne en perte d’autonomie et son aidant, véritable alternative à l’entrée en Ehpad.

Qu’est ce qu’un centre de ressources territorial ? 

Apparenté à une plateforme de services inscrite au sein d’un territoire, le centre de ressources territorial, porté par un EHPAD ou un Service d’Aide à Domicile (SAAD), a “pour  objectif de permettre aux personnes âgées de rester le plus longtemps possible à domicile grâce à un accompagnement renforcé” [ARS CRT]. En lien avec l’ensemble des acteurs gérontologiques, il propose une réponse appropriée à chacune des situations vécues allant de la prévention à la prise en charge totale en passant par l’orientation et l'évaluation.  Ainsi, il se positionne comme un acteur incontournable du virage domiciliaire.

Quelles sont les missions d’un centre de ressources territorial ? 

Le centre de ressources territorial a deux principales missions : 

1. Mobiliser les ressources, compétences et actions favorisant le maintien à domicile des personnes âgées

2. Assurer un accompagnement renforcé à domicile pour les personnes âgées qui en ont besoin, en alternative à l’Ehpad. 

Dans la cohérence de ces deux axes, il se doit : 

• de mettre en lien les structures, acteurs et compétences indispensables autour de la personne âgée

• de garantir une continuité des soins apportés et un suivi régulier de son bien-être

• d’informer et d’orienter les aidants 

• de rendre accessible l’ensemble des services essentiels à la fois à la personne en perte d’autonomie et à son aidant : accueil de jour, hébergement temporaire, plateforme de répit… 

À qui s’adresse un CRT ? 

Les centres de ressources territoriaux s’adressent à toutes les personnes âgées de leur territoire, quel que soit leur niveau de dépendance, ainsi qu’aux aidants. 

Pour la mission plus spécifique d’accompagnement renforcé au domicile, le public cible des CRT sont les personnes âgées en perte d’autonomie (GIR 1 à 4) qui souhaitent rester chez elles et qui ont besoin d’un niveau de soins et d’accompagnement correspondant à celui d’un EHPAD. 

Les CRT visent aussi à apporter des réponses aux professionnels qui interviennent dans l’orientation ou la prise en charge des personnes âgées et des aidants.

Quelles structures et quels professionnels sont mobilisés dans un CRT ? 

L’ensemble des acteurs, professionnels et structures allant de la prévention à l’orientation jusqu’à la prise en charge et la coordination au domicile sont mobilisés par un CRT. L’enjeu est de casser les barrières existantes pour favoriser la coopération : 

• entre les professionnels des établissements et ceux du domicile (barrière EHPAD/ville), 

• entre les structures publiques et privées (à but lucratif ou non)

• entre les acteurs du sanitaire, du médico-social et du social, etc. 

La complémentarité entre les professionnels est primordiale : il s’agit d’apporter une offre de services complète et cohérente aux personnes âgées et aux aidants. 

De manière non exhaustive et sans notion de priorité sont donc mobilisés les : 

• professionnels de l’accompagnement renforcé :  médecin, coordinateur, infirmiers, aides-soignants, auxiliaires de vie, ergothérapeute, psychologue, animateur de lieu social…, - établissements (EHPAD, Résidences)

• SAAD (Services d’Aide à Domicile)

• SSIAD (Services de Soins Infirmiers à Domicile)

• SPASAD (Services Polyvalents d’Aide et de Soins à Domicile)

• HAD (Hospitalisation à Domicile)

• professionnels de santé libéraux : médecin, infirmier (IDEL), kiné, orthophoniste, psychomotricien, diététicien…

• les travailleurs sociaux des services territoriaux

• structures d’aide aux aidants (plateformes de répit, relayage…)

• associations de lien social

• etc.

A quels enjeux répondent les CRT ? 

Différentes initiatives, expérimentations et appellations ont préfiguré la création des CRT : Ehpad ressources, Ephad hors les murs, Ehpad de demain, Ehpad à domicile ou DRAD (Dispositif Renforcé d’Accompagnement à Domicile) qui ont fait l’objet d’une expérimentation dans le cadre de l’Article 51 issu de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2018. 

Des plateformes de services territoriales ont également permis d’expérimenter des modèles de coopération à l’échelle départementale. 

Des études et rapports ont dressé un certain nombre de constats et avancé des préconisations sur ces sujets, dont l’étude de la Banque de Territoires Maintien à domicile - Vers des plateformes numériques de services, et le Rapport Libault.

Dans chaque conclusion est mise en avant la nécessité de casser le fonctionnement en silos entre les acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux pour éviter les ruptures dans le parcours d’une personne âgée.

Les différentes formes d’innovation préconisées, et soutenues par le numérique, mettent en avant l’importance de favoriser une organisation territoriale de proximité autour de la personne et des aidants.

Qu’apporte la coopération des acteurs ? 

Partager la même approche sur un même territoire, dans la logique partenariale mise en oeuvre par un CRT, favorise la coopération entre les acteurs et permet d’être plus efficace pour : 

• cartographier les services et actions à destination des personnes âgées et des aidants sur son territoire

• identifier les “zones blanches” et mettre en place des actions pour mailler tout le territoire

• repérer les situations de fragilités, et mettre en relation les personnes âgées avec des solutions adaptées

• repérer les aidants et leur apporter des réponses concrètes

• organiser de manière concertée des actions collectives et individuelles de prévention, à l’intérieur et/ou à l’extérieur de l’EHPAD

• se coordonner au quotidien de manière efficiente autour d’une personne âgée à domicile

• partager de bonnes pratiques entre professionnels, quelle que soit sa culture professionnelle

Quels impacts sont visés par un centre de ressources territorial ? 

Retarder ou éviter l’entrée en établissement et tout mettre en œuvre pour que les personnes âgées restent à domicile dans de bonnes conditions de bien-être et de sécurité est la mission principale des CRT et de l’ensemble des professionnels mobilisés.

Intégrer les aidants dans le parcours de leur proche en lien avec les professionnels et leur apporter des réponses précises pour les soutenir sont aussi au cœur de ce nouveau dispositif. 

Enfin, du côté des pratiques managériales, c’est la valorisation des missions des aides-soignants et des auxiliaires de vie qui est visée pour renforcer l’attractivité des métiers du grand âge, sans lesquels le maintien à domicile est impossible.

Quels outils pour le partage des ressources et la coordination pour l’EHPAD à domicile dans le cadre d’un CRT

Comment partager les ressources des Centres de Ressources Territoriaux ? 

Afin de se positionner en tant qu’appui aux partenaires du territoire, les centres de ressources territoriaux doivent permettre le partage ainsi que la communication des ressources. Pour cela, le CRT peut être à l’origine de la cartographie des acteurs de son territoire. De plus, le CRT peut centraliser l’offre de ces acteurs en mettant en évidence leurs services, leurs plannings d’activités ainsi que des documents ressources.
En partageant ces actions auprès des professionnels ainsi que des habitants, les centres de ressources territoriaux deviennent les interlocuteurs clés du maintien à domicile.

Quels outils pour la coordination entre professionnels du maintien à domicile ?

Pour permettre le maintien à domicile d’une personne en perte d’autonomie, plusieurs outils sont nécessaires. Tout d’abord, il est nécessaire de s’assurer que les soins dont la personne âgée a besoin sont compatibles avec un projet de maintien à domicile.
Ensuite, l’hébergement de la personne en perte d’autonomie peut être adapté à l’aide d’objets connectés ainsi que d’aides techniques choisis en fonction des besoins de la personne. La personne âgée peut également profiter de dispositifs tels que la télé-assistance.
Enfin, afin d’organiser et coordonner les interventions à domicile, il est utile de disposer d’un outil numérique simple de partage. Cet outil permet à tous les intervenants du domicile ainsi qu’à l’entourage interpersonnel de la personne âgée de s’organiser ainsi que d’avoir des informations communes sur le maintien à domicile de la personne.

Comment échanger avec la famille des bénéficiaires ? 

Lorsqu’une personne âgée peut profiter d’un accompagnement à domicile, il est important pour elle ainsi que pour les professionnels de pouvoir garder le lien avec la famille qui les accompagne. Cela peut se faire grâce à l’installation d’une tablette au domicile de la personne âgée, comme le propose la solution Wello. Cette tablette permet à la famille de se connecter et d’échanger avec la personne (visio simplifiée, échange de photos, participation à l’espace d’échange,...). Il est aussi important que la famille puisse échanger avec les professionnels qui interviennent au domicile de leur proche afin d’alerter sur des questions de santé par exemple.

Comment échanger de manière sécurisée ?

Pour échanger de manière sécurisée, il est tout d’abord nécessaire de sécuriser la plateforme et l’infrastructure technique. Une plateforme de type HDS (Hébergement de données de santé) est nécessaire pour toute application liée à la santé. Dans le cadre d’un projet de type CRT, certains messages échangés sont forcément liés à la santé des personnes à domicile. La plateforme doit donc respecter ces exigences de sécurité.

Ensuite, la connexion… Pour l’accès à la tablette du bénéficiaire nous avons fait le choix de la double connexion. Le bénéficiaire est connecté à sa tablette (jusque là tout va bien…) mais un professionnel ou un aidant peut également se connecter sur la tablette du bénéficiaire. Cela permet aux autres membres qui n'auraient pas de smartphone de pouvoir consulter ou laisser un message sur le carnet du bénéficiaire sans avoir l’application. 

Une fois connecté, il est important de gérer la confidentialité des informations. Un message envoyé sur le carnet de liaison santé doit nécessairement être fléché (d’ailleurs la réglementation l’impose !). Flécher une information, c’est tout simplement dire à qui s’adresse le message.

Comment valoriser le travail des intervenants à domicile ?

Le maintien à domicile de manière sécurisée et dans des conditions de bien-être tient souvent à peu de chose… Le simple fait de savoir que tout va bien est une information très importante !! Mais nous devons aller plus loin… être plus proactif sur la santé et le suivi du bien être de la personne en perte d'autonomie. Au même titre qu’une infirmière fait le suivi des constantes de santé, nous pensons que l’auxiliaire de vie ou l’aide à domicile, qui partage le quotidien de la personne, pourrait faire le suivi des constantes du bien-être. 

Le suivi du bien-être et l’évolution de ce bien-être dans le temps permet lorsqu'il est corrélé avec d’autres informations (fréquence de passage, changement d'équipe, activité, etc.) permettrait de détecter des signaux faibles et de pouvoir être plus proactif sur des situations complexes.

L’aide à domicile n’intervient plus uniquement pour faire le ménage ou préparer le repas mais devient un acteur clé et central dans le dispositif de maintien à domicile et d’EHPAD hors les murs.

Méthodologie de mise en place

Comment mettre en place un outil numérique de coordination pour le maintien à domicile ?

La mise en œuvre d’un outil numérique d’aide à la coordination vient en complément d’une organisation coopérative déjà en place. Lorsqu'une organisation fonctionne, on peut l'améliorer et l’optimiser avec des outils numériques permettant de simplifier certains processus et fluidifier l’information. L’outil magique qui consisterait à résoudre des problèmes d’égo ou des conflits d'intérêt n’existe pas malheureusement ;-)

Dès lors que ces conditions favorables à la réussite sont réunies, la méthodologie que nous proposons peut s’appliquer. Elle se décompose en 3 grandes phases pour lesquelles un Customer Success Manager interviendra : 

• Phase de préparation : Présentation des parties prenantes et explication du fonctionnement de l’accompagnement à domicile, démonstration des formes d’accès possibles (accès web, accès tablette, QR code, etc.), choix de la solution la plus adaptée au dispositif d’accompagnement à domicile et identification des moyens techniques nécessaires (tablette, connexion wifi au domicile, etc.) 

• Phase de lancement : Présentation de l’écosystème et formation à l’utilisation de la plateforme et prise en main de l’outil, présentation du plan d’expérimentation, définition d’indicateurs de suivi de l’expérimentation.

Cette phase de mise en oeuvre peut être assez rapide (environ 2 semaines)

• Phase d’amélioration continue : Retours suite à la première phase d’utilisation, points positifs / points de blocage / questions, retour sur les indicateurs (suivi des objectifs et actualisation des indicateurs), implication de nouveaux acteurs (Professionnels ? Famille ?) et duplication de l’utilisation de l’outil pour de nouveaux bénéficiaires

Nous proposons un accompagnement dans le temps long qui permet d’être à l’écoute des nouveaux besoins, d’adapter le produit en fonction des usages, d’apporter constamment des améliorations et de poursuivre le développement de manière continue.

Quels sont les tarifs d’un outil de coordination pour l’Ehpad à domicile ?

Il faut compter quelques dizaines d'euros par bénéficiaire et par mois pour les licences d’utilisation du logiciel (mode SaaS). Le support et les évolutions sont compris dans le prix. L’accompagnement par un Customer Success Manager peut faire l’objet d’une prestation complémentaire.

Quels sont les premiers résultats ?

Certains projets expérimentent déjà l’utilisation de l’application numérique Wello pour suivre l’accompagnement des personnes à leur domicile. C’est le cas de l’équipe Diapason 92 de la Fondation Aulagnier dans les Hauts-de-Seine. Sur ce projet, 30 personnes sont accompagnées à domicile par les professionnels de l’EHPAD, pour bénéficier de l’EHPAD à domicile ou EHPAD hors les murs.

Une tablette disposée au domicile des personnes accompagnées permet à chaque intervenant de consulter et laisser des messages aux autres intervenants ainsi qu’à la famille. Une coordinatrice permet de faire le lien entre la famille et les intervenants et est également chargée d’organiser les passages à domicile des professionnels. 

L’utilisation de l’application numérique permet à la coordinatrice de partager à tous, de manière simple et rapide, le planning d’interventions de chacune des personnes accompagnées. L’application permet aussi aux professionnels de différentes structures d’échanger de manière simple.

Pour conclure sur les centre de ressources territoriaux

Les centres de ressources territoriaux sont certainement des dispositifs que chacun d’entre nous souhaiterions avoir pour gérer l’organisation du maintien à domicile de son proche en perte d’autonomie... Ils sont en pleine structuration et l’outillage numérique innovant prend forme pour les aidants, les bénéficiaires et les professionnels. Les outils avancent mais nous pensons que les problèmes de coopération entre les personnes, les services ou les organisations persisteront... Nous ne cherchons pas à les résoudre mais nous pensons que de mieux les comprendre nous permettra demain de mieux les appréhender. 

L’outillage numérique des CRT doit être  “inclusif et ouvert”. Il permettra d’accompagner les transformations nécessaires liées à l’évolution de la démographie et aux enjeux de société. Il permettra d'accompagner les acteurs opérationnels sur leurs missions du quotidien et de structurer l’offre de services sur le territoire. Il proposera demain aux décideurs des clés de mesure du financement et d’optimisation des coûts de ces dispositifs. Il proposera enfin aux familles de garder le lien avec leur proche et de mieux s’organiser à distance. Mais au-delà de toute optimisation financière ou organisationnelle c’est le bien-être de la personne en perte d’autonomie et des aidants que nous chercherons à mesurer pour mieux les accompagner à domicile ou en établissement le plus longtemps possible.

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